Приложение 1. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение 1

Главе администрации

городского округа Кинешма

_________________________________________

от _______________________________________

(для юридического лица- полное наименование,

организационно-правовая форма,

для физического лица- фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(место нахождения юридического лица,

место регистрации физического лица с

указанием индекса, место жительства

заявителя, в случае если заявитель

проживает не по месту регистрации)

_________________________________________

(телефон (факс, электронный адрес) заявителя)

Заявление

В целях ___________________________________________________________________

прошу утвердить схему расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории:

местоположение ___________________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадь ______________________________________________________ кв. м.,

(указывается ориентировочная площадь)

кадастровый номер (при наличии) ______________________________________, вид разрешенного использования _______________________________________.

Заявитель(ли) своей подписью подтверждает(ют), что предоставленные документы подлинны и соответствуют действительности.

Для физического лица:

"___"__________ 20__ г.		_________	_____________________
		(подпись)	(расшифровка подписи)

Для юридического лица:

"___"__________ 20__ г.	Руководитель ______________	_________	_____________________
	(наименование юр. лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.