Приложение 2. Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или
об отказе в согласовании перепланировки
и(или) переустройства жилого помещения"

Образец
обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

                                                В _____________________________

                                                 (наименование органа местного

                                                        самоуправления

                                                _______________________________

                                                   муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ____________________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                жилого помещения, либо собственники

   ____________________________________________________________________________

        жилого помещения, находящегося в общей собственности

            двух и более лиц, в случае, если ни один из

   ____________________________________________________________________________

             собственников либо иных лиц не уполномочен

          в установленном порядке представлять их интересы)

   ____________________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя,

            отчество,   реквизиты    документа,    удостоверяющего

            личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место

            жительства,  номер    телефона;    для   представителя

            физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество

            представителя,    реквизиты    доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для юридических    лиц    указываются:   наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

            номер    телефона,   фамилия,    имя,  отчество  лица,

            уполномоченного  представлять  интересы   юридического

            лица,    с    указанием     реквизитов      документа,

            удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к

            заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

                                     (указывается полный адрес:

                                       субъект Российской Федерации,

_______________________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_______________________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

    Прошу разрешить ___________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку,

                      переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________

                                             (права собственности,

______________________________________________________________________________,

            договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно   прилагаемому   проекту  (проектной  документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200_ г. по "__" _________ 200_ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить  ремонтно-строительные работы  в   соответствии   с    проектом

(проектной документацией);

    обеспечить свободный доступ  к   месту    проведения  ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  органа   местного   самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного  им органа для проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки   и  с  соблюдением согласованного

режима проведения работ.

    Согласие на переустройство  и  (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих  совершеннолетних  членов   семьи   нанимателя  жилого помещения по

договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    --------------------------------

<*> Подписи   ставятся   в   присутствии   должностного    лица,   принимающего

документы. В  ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие

члена семьи, заверенное нотариально,  с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

        документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

________________________________________________________________ на ___ листах;

 жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная   документация) переустройства   и   (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого   жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры,  истории   и культуры  о

допустимости   проведения   переустройства   и   (или)   перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях,    если такое жилое  помещение или  дом, в

котором оно находится,   является памятником архитектуры, истории или  культуры)

на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______

листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

    (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

    (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

    --------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на   основании  договора социального найма

заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в  качестве  стороны,

при пользовании жилым помещением   на основании договора  аренды - арендатором,

при   пользовании   жилым помещением  на праве    собственности - собственником

(собственниками).

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__" ________________ 200_ г.

                                     N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 200_ г.

                                     _____________________________

                                          (подпись заявителя)

______________________________________

          (должность,

______________________________________         ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

       принявшего заявление)