Приложение 2. Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о переводе или
об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое"

Образец
обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

                                            В администрацию

                                            городского округа Кинешма

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое

от ____________________________________________________________________________

       указывается собственник  (или собственники жилого помещения)

______________________________________________________________________________

указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан) место жительства, телефон

Место нахождения помещения: __________________________________________________

______________________________________________________________________________

Указывается  полный  адрес:  субъект РФ, город, улица, дом, квартира (комната),

подъезд, этаж

Прошу разрешить перевод жилого помещения, принадлежащего на праве собственности

согласно договора (свидетельства) ____________________________________________

______________________________________________________________________________

Согласно прилагаемому проекту в нежилое помещение  с  реконструкцией  его  (без

реконструкции),  устройством  отдельного   входа   в   нежилое   помещение  для

использования его в качестве : _______________________________________________

указывается назначение помещения

К заявлению прилагаются документы:

1. ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________  на ____ листах

указываются правоустанавливающие документы на переводимое помещение

2. Технический паспорт переводимого помещения                    на ____ листах

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ___ листах

4. Проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения

__________________________________________________________________на ___ листах

указывается проектная организация, выполняющая проект

5. Иные документы:____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата _________________                           подпись ____________________

"СОГЛАСОВАНО" _______________________________________________________

название эксплуатирующей организации ( МУП, ЖСК, ТСЖ и пр.)

Дата _____________      _____________________              __________________

                        ф.и.о. руководителя                      подпись