Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение спортивных разрядов"

                                            Председателю комитета по физической

                                            культуре и спорту администрации

                                            городского округа Кинешма

                                            И.М. Лебедеву

                                            ___________________________________

                                             (от кого - фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________ года рождения

                                            Почтовый адрес_____________________

                                            ___________________________________

                                            Контактный телефон (при наличии)___

                                            ___________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Даю   согласие   на   обработку  комитетом  по  физической  культуре  и  спорту

администрации  городского  округа   Кинешма   своих   персональных   данных   с

использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации,

включая  их  получение  в  письменной  и  устной  формах  у  третьей стороны, в

соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных

данных" с целью подготовки документов на присвоение спортивного разряда.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- домашний адрес (адрес электронной почты);

- сведения, подтверждающие выполнение нормативов, условий и требований присвоения спортивного разряда.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на присвоение спортивного разряда включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в комитет  по физической культуре и спору администрации городского округа Кинешма. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в комитет по физической культуре и спорту.

"____" _______________ 20 __ г.                                         __________________