Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Кинешма Ивановской области от 27 ноября 2015 г. N 2695п настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа Кинешма
Ивановской области по предоставлению
муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

От гр. ________________________________________

(ФИО полностью)

______________________________________________

Адрес: _______________________________________

Тел.: _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,

__________________________________________________ N ________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________________,

прошу оказать материальную помощь.

Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно

________________________________________________________________

(указать факт трудной жизненной ситуации,

____________________________________________________________________ _________

являющийся основанием для обращения за материальной помощью)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ______________________________

____________________________________________________________________ _________

(от кого, когда и в каком размере)

Дата ___________________ Подпись __________________