Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Кинешма Ивановской области от 27 ноября 2015 г. N 2695п настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к административному регламенту
администрации городского округа Кинешма
Ивановской области по предоставлению
муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________ _________,

паспорт (серия, номер) ___________________,выданный (наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи.

__________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)