Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской
области муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации Заволжского муниципального района

От _______________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _______

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _______

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _______

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _______

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН,

ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _______

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый

адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _______

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (ГПЗУ) для целей:

____________________________________________________________________ __________

(строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ __________

Сведения о земельном участке:

Земельный участок имеет адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ __________

(город, улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ __________

Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ __________

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует

земельный участок:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Площадь земельного участка _____________ кв. м.

Кадастровый номер земельного участка_____________________________

К заявлению прилагаются *:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель	_____________ /	_________________ /
	(подпись)	(расшифровка подписи)

- представляемые документы должны быть надлежащим образом заверены.

В целях получения муниципальной услуги даю свое согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также в приложенных материалах, в соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных"

________________ /_____________________________/

подпись расшифровка подписи