Приложение 1. Образец заявления на получение муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
муниципальной услуги
"Выдача администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
разрешений на ввод объектов в
эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации"

Образец заявления
на получение муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования

от застройщика:

____________________________________________________________________ _____________

(для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _____________

основной государственный регистрационный номер юридического лица, должность,

Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета руководителя, телефон,

____________________________________________________________________ _____________

e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _____________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____________

(для индивидуального предпринимателя указываются:

Ф.И.О., страховой номер

____________________________________________________________________ _____________

индивидуального лицевого счета, адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

представитель (контактное лицо) застройщика

Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _____________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., страховой номер

индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес,

телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____" ___________ 20 ___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____________

расположенного по адресу: __________________________________________________________

(субъект, город, улица, номер дома и т.д.)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа)

от "

"

20

г. N

___

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение

____________________________________________________________________ _____________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь:

____________________________________________________________________ _____________

Право на пользование землей закреплено_____________________________

(наименование документа)

"

"

20

N

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ __________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ __________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ __________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ___________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ___________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ ___________

наименование документа и уполномоченной организации,

его выдавшей, реквизиты документа

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" ___________ 20 __ г. N _____________

Проектная документация ________________________________________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

от ______________ N _______ серия _____________

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ ___________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ___________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________ ___________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ___________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________ ___________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" _____________20__ г. N _______

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ ____________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ____________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено

____________________________________________________________________ _____________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Функции технического заказчика исполнялись по договору

от "__" __________20__г. N__________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _____________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _____________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

Право осуществления строительного контроля закреплено

____________________________________________________________________ _____________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "__" ________ 20 __ г. N ______

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)		По факту (Фактические)
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	штук
2. Объекты непроизводственного значения