Приложение 1. Образец заявления на получение муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
муниципальной услуги
"Выдача администрацией Заволжского
муниципального района Ивановской области
разрешений на ввод объектов в
эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации"

Образец заявления
на получение муниципальной услуги

Главе администрации муниципального образования

от застройщика:

____________________________________________________________________ _____________

(для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _____________

основной государственный регистрационный номер юридического лица, должность,

Ф.И.О., страховой номер индивидуального лицевого счета руководителя, телефон,

____________________________________________________________________ _____________

e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _____________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____________

(для индивидуального предпринимателя указываются:

Ф.И.О., страховой номер

____________________________________________________________________ _____________

индивидуального лицевого счета, адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

представитель (контактное лицо) застройщика

Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _____________

(для физического лица указываются: Ф.И.О., страховой номер

индивидуального лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес,

телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

представитель (контактное лицо) застройщика Ф.И.О., телефон, e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____" ___________ 20 ___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____________

расположенного по адресу: __________________________________________________________

(субъект, город, улица, номер дома и т.д.)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа)

от "

"

20

г. N

___

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение

____________________________________________________________________ _____________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь:

____________________________________________________________________ _____________

Право на пользование землей закреплено_____________________________

(наименование документа)

"

"

20

N

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ __________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ __________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ __________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ ___________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ ___________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ ___________

наименование документа и уполномоченной организации,

его выдавшей, реквизиты документа

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" ___________ 20 __ г. N _____________

Проектная документация ________________________________________

(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

от ______________ N _______ серия _____________

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ ___________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ___________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________ ___________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ ___________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ ___________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________ ___________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Работы выполнены на основании договора (контракта)

от "____" _____________20__ г. N _______

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ ____________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ ____________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено

____________________________________________________________________ _____________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Функции технического заказчика исполнялись по договору

от "__" __________20__г. N__________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _____________

для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _____________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _____________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _____________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

Право осуществления строительного контроля закреплено

____________________________________________________________________ _____________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "__" ________ 20 __ г. N ______

5. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)		По факту (Фактические)
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	штук
2. Объекты непроизводственного значения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
В том числе подземных
Сети и системы инженерно- технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
В том числе подземных	шт.
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно- технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой): выслать почтой по адресу: _____________; выдать на руки.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

В целях получения муниципальной услуги даю свое согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также в приложенных материалах, в соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных".________________ /_____________________________/

подпись расшифровка подписи