Приложение N 2. Акт планового (рейдового) осмотра, обследований

Приложение N 2
к Порядку
оформления плановых (рейдовых) заданий
осмотров, обследований и их результатов
при осуществлении муниципального контроля
на территории Приволжского городского поселения

ГЕРБ

АДМИНИСТРАЦИЯ ПРИВОЛЖСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

_________________________ (место составления акта)

"____"____________ 20____ Г. (дата составления акта)

_______________________ (время составления акта)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследований
N ___________

На основании: _______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

____________________________________________________________________ ________

отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа

____________________________________________________________________ ________

муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ________

(наименование объектов, территорий, их привязка к местности (в случае если

____________________________________________________________________ ________

имеется), наименование хозяйствующего субъекта, в том числе фирменное

____________________________________________________________________ ________

наименование, адрес (место нахождения) юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

____________________________________________________________________ ________

лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, адрес осуществления

деятельности, место жительства индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ________

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ________

идентификационный номер налогоплательщика)

____________________________________________________________________ ________

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ ________

(указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию)

Акт составлен: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) осмотр, обследование)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

иного должностного лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица,

____________________________________________________________________ _______

уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены следующие нарушения:

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _______

(подпись лица, осуществляющего осмотр, обследование)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ______

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______

фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"______" ______________ 20_____ г. ________________________