Приложение N 1. Акт обследования помещения

Приложение N 1
к Положению
о межведомственной комиссии по оценке
жилых помещений жилищного фонда
Российской Федерации, многоквартирных домов,
находящихся в федеральной собственности,
муниципального жилищного фонда в целях
признания помещения жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания граждан и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

АКТ
обследования помещения

N _______ ____________________

(дата)

____________________________________________________________________ _______

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ ______,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая

должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

____________________________________________________________________ ______.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

_____________________ ________________________________