Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 18 января 2016 г. N 40

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии,
подтверждающего завершение переустройства
и (или) перепланировки переводимого помещения"

В Администрацию города Иванова

от _________________________________,

(указывается Ф.И.О.)

собственника/нанимателя жилого

помещения, расположенного по адресу:

____________________________________

(указываются город, улица, номер дома,

____________________________________

квартиры, комнаты, телефон)

Заявление

Прошу принять в эксплуатацию нежилое помещение N ______________________

по адресу: ___________________________________________________________________

для использования в качестве __________________________________________________

по итогам его переустройства и перепланировки.

Приложения:

1.__________________________________________________________________ ________

2.__________________________________________________________________ ________

3.__________________________________________________________________ ________

4.__________________________________________________________________ ________

5.__________________________________________________________________ ________

6.__________________________________________________________________ ________

7.__________________________________________________________________ ________

8.__________________________________________________________________ ________

9.__________________________________________________________________ ________

10._________________________________________________________________ ________

"____" ________________ 20___ г.	___________________________
	(подпись Заявителя и расшифровка)