Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 20 января 2016 г. N 43

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об
отказе в согласовании перепланировки и
(или) переустройства жилого помещения"

В Администрацию города Иванова

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От__________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения ___________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Прошу разрешить _____________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________________

(права собственности, договора найма,

договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ _________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с ________________ 20__ г.

по _______________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ час.

в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органов местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от _________________ г. N ________;

____________________________________________________________________ _______

(ФИО)

____________________________________________________________________ _______

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

(подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>.

_________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________________________________ _______;

с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6. иные документы: ____________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г.	__________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.	__________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.	__________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.	___________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме ______________________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов.

Расписку получил ______________________________ 20__ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

_________________________________________ _________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя) (должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)

____________________________________________________________________ ________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись принявшего заявление)

"