Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Иванова
от 20 января 2016 г. N 43

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или об
отказе в согласовании перепланировки и
(или) переустройства жилого помещения"

В Администрацию города Иванова

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

От _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Прошу согласовать самовольно произведенные ____________________________________

____________________________________________________________________ _________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________,

(права собственности, договора найма,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от _____________ г. N ____________;

____________________________________________________________________ _______

(ФИО)

____________________________________________________________________ _______

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

(подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>.

________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 7 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов

на переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение

____________________________________________________________________ ______;

с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3. техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;

4. выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на _____ листах;

5. технический паспорт самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения на ____ листах;

6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

7. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения (при необходимости), на ___ листах;

8. документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на ___ листах;

9. иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г.	__________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.	__________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.	___________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г.	___________________________________
(дата)	(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

______________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов.

Расписку получил _____________________ 20___ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

_________________________________________ _________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя) (должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)

_____________________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)

".