Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 22 января 2016 г. N 67

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе города Иванова

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: _____________,

тел. _________________________________,

паспорт _____________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с ______________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого

помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

по следующей категории _______________________________________________________

(малоимущий, ветеран ВОВ, категория детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, категория граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, и т.д.)

Состав моей семьи ______ человек(а):

1. Заявитель __________________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

____________________________________________________________________ _________

2. Супруг(а) __________________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

____________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________________ __

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,

с какого времени проживает)

4. _________________________________________________________________________ __

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,

с какого времени проживает)

5. _________________________________________________________________________ __

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рожден