Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 22 января 2016 г. N 67

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе города Иванова

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: _____________,

тел. _________________________________,

паспорт _____________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с ______________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность площадью жилого

помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

по следующей категории _______________________________________________________

(малоимущий, ветеран ВОВ, категория детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, категория граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, и т.д.)

Состав моей семьи ______ человек(а):

1. Заявитель __________________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

____________________________________________________________________ _________

2. Супруг(а) __________________________________________________________________

(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)

____________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________________ __

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,

с какого времени проживает)

4. _________________________________________________________________________ __

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,

с какого времени проживает)

5. _________________________________________________________________________ __

(родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения,

с какого времени проживает)

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость предоставления жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи:

__________________/__________________________

__________________/__________________________

__________________/__________________________

__________________/__________________________

"_____" _________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________/___________

".