Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 22 января 2016 г. N 70

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление согласования (отказа
в согласовании) проживания временных
жильцов в муниципальных жилых
помещениях социального использования"

ФОРМА
заявления о согласовании проживания временного(-ых) жильца(-ов) в муниципальном жилом помещении социального использования

Главе города Иванова

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

тел. ____________________________________

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу дать согласие на временное проживание сроком на ______________ месяцев

(максимальный срок 6 месяцев)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество полностью, степень родства)

в жилое помещение, расположенное по адресу: __________________________________,

общей площадью _____________ кв. м, жилой площадью ______________ кв. м

На данной площади зарегистрированы:

1. _________________________________________________________________________ _,

2. _________________________________________________________________________ _,

3. _________________________________________________________________________ _.

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________/__________________________

__________________/__________________________

__________________/__________________________

"____" _________ 20___ г.

Подпись заявителя ________________/___________

".