Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к постановлению
Главы города Иванова
от 25 декабря 2015 г. N 27

Главе города Иванова

от _____________________________________________________,

(Ф.И.О.)

дата рождения __________________________________________

регистрация по адресу:

________________________________________________________

_______________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________

серия __________ N _______________________________________

когда, кем выдан _________________________________________

_________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие комиссии по наградам при Главе города Иванова, а также иным лицам, указанным в положении, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на награждение и поощрение наградами города Иванова.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- адрес регистрации;

- сведения об образовании (с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах (поощрениях) и званиях (с указанием даты и номера документа, подтверждающего награждение (поощрение));

- паспортные данные;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на награждение и поощрение наградами города Иванова включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Администрации города Иванова, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с момента его представления в Администрацию города Иванова до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления на имя Главы города Иванова.

"____" _____________ ______ г.	____________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)