Приложение. Форма акта проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение
к Закону Ивановской области
"О порядке осуществления муниципального
земельного контроля на территории
муниципальных образований Ивановской области"
от 9 ноября 2015 г. N 112-ОЗ

Форма
акта проверки соблюдения земельного законодательства

Наименование органа, осуществляющего муниципальный
земельный контроль

АКТ N _______
проверки соблюдения земельного законодательства

Дата составления акта "____" _______ 20___ г. _________________________

(место составления акта)

Дата выездной проверки "____" ________ 20___ г.

(если проверка документарная - ставится прочерк)

На основании ______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Проведена _________________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

соблюдения земельного законодательства при использовании объекта земельных отношений:

__________________________________________________________________

(сведения об объекте земельных отношений: адрес и (или) описание местоположения, кадастровый номер (при его отсутствии - номер кадастрового квартала), вид разрешенного использования, площадь
(при наличии таких сведений))

__________________________________________________________________

(сведения о правообладателях (пользователях) объекта земельных отношений (фамилия, имя, отчество гражданина, адрес его места жительства, наименование и адрес органа государственной власти, органа местного самоуправления), реквизиты правоустанавливающих, правоподтверждающих документов (при наличии))

Лица, уполномоченные на осуществление муниципального земельного контроля, проводившие проверку:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

Проверка проведена с участием:

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества специалистов, экспертов, должности, места работы)

в присутствии:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина-правообладателя (пользователя) объекта земельных отношений или его представителя, руководителя либо представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Проверкой установлено:_____________________________________________

(описание территорий, строений, сооружений,

__________________________________________________________________

ограждений, межевых знаков и т.д.)

__________________________________________________________________

(сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях)

В ходе проверки производились: ______________________________________

(фотосъемка и (или) обмер объекта

__________________________________________________________________

земельных отношений, реквизиты фототаблицы, акта обмера)

Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

С актом проверки использования объекта земельных отношений ознакомлен, копия получена:

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки, подпись лица, проводившего проверку: _____________________________________________