Приложение

Приложение
к Положению
о звании "Почетный гражданин
города Иванова"

Главе города Иванова

от ____________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________

_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________

серия __________ N _____________________

когда, кем выдан ________________________

________________________________________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Даю согласие комиссии по наградам при Главе города Иванова, а также иным лицам, указанным в Положении, на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для присвоения звания "Почетный гражданин города Иванова".

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах (поощрениях) с указанием даты и номера документа, подтверждающего награждение (поощрение).

Действия с моими персональными данными при подготовке документов для присвоения звания "Почетный гражданин города Иванова" включают в себя сбор персональных данных, запись, систематизацию, накопление и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Администрации города Иванова, их уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с момента его представления в комиссию по наградам при Главе города Иванова до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления на имя Главы города Иванова.

"____" _____________ ______ г.

____________________ (подпись, Ф.И.О.)