Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры

Информация об изменениях:

Приказом Комитета Ивановской области по государственной охране объектов культурного наследия от 12 апреля 2016 г. N 26-о в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля 2016 г.

В комитет Ивановской области

по государственной охране

объектов культурного наследия

Для юридических лиц - официальный бланк организации

от

______________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя, отчество (далее - заявитель))

Адрес заявителя:

________________________________________________

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица

и индивидуального предпринимателя)

Телефон (факс) заявителя:

________________________________________________

Заявление
о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры

от _________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(полное наименование собственника жилого помещения либо уполномоченного им лица)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество уполномоченного лица, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Реквизиты охранного обязательства: от __________ N ________

(поле является обязательным для заполнения)

Место нахождения жилого помещения:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Прошу выдать заключение ____________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку)

жилого помещения, занимаемого на основании

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___" ___________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с ________ по _______ часов в ____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа охраны объектов культурного наследия для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагается:

- проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах в 2 экземплярах;

- копия документа, удостоверяющего личность собственника жилого помещения, на ________ листах в 1 экземпляре;

- заверенная копия документа, подтверждающего право собственника или уполномоченного им лица на получение государственной услуги, на _______ листах в 1 экземпляре;

- согласие совладельцев жилого помещения на проведение его переустройства и (или) перепланировки на _______ листах в 1 экземпляре.

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" ______20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)