Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _____,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)<1>

выданную ________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________ _____

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые данные юридического лица:

Полное и (в случае,# если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) __________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности __________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _____

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата _____________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(предоставляются в случае осуществления соискателем лицензии предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _____

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес электронной почты лицензии ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _____

(да/нет)

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ___ ___________ 20 ___ г.

________________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

______________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

_____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

_____________________________

<1> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.