Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной поддержки из средств федерального бюджета

Информация об изменениях:

Приказом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 21 июля 2015 г. N 104 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

23 июля 2014 г., 21 июля 2015 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования Полное наименование заявителя: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

ИНН заявителя _____________________ КПП заявителя _________________________

ОГРН (ОГРНИП) заявителя __________________________________________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________ ______

Паспортные данные <*>:

серия __________ N ______________ дата выдачи ______________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения <*>: _________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: ____________________________________________ руб.,

(сумма прописью)

которую прошу перечислить страховой организации.

Полное наименование страховой организации: __________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации: _____________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес страховой организации: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты страховой организации: ИНН _____________________________

КПП _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с _________________________________ к/с ___________________________________

ОКТМО ________________ БИК _____________________ ОКВЭД __________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

___________________ (подпись)

___________________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ________________________ от ______________________ 20 ____ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

<*> Заполняется индивидуальными предпринимателями.