Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

Главе администрации

Пучежского муниципального района

от застройщика:

____________________________________________________________________ _________

для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,

юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель

(контактное лицо) застройщика должность и Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ _________

телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О.,

телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

____________________________________________________________________ _________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _________

заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _________

наименование объекта

____________________________________________________________________ _________

расположенного по адресу:

______________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

____________________________________________________________________ _________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании

____________________________________________________________________ _________

наименование документа

ненужное зачеркнуть

от "___" ____________ 20___ г. N _________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _________

субъект, город, улица, номер дома, номер участка

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _________

наименование документа

____________________________ от "___" __________ 20___ г. N ___________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

____________________________________________________________________ _________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________

ИНН, ОГРНИП;

____________________________________________________________________ _________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

____________________________________________________________________ _________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _______ 20__ г.

N ____________

Проект ____________________ от ___________ N ___________ серия ____________

(индивидуальный/типовой)

2. Лицо, осуществившее строительство:

____________________________________________________________________ _________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

____________________________________________________________________ _________

для индивидуального предпринимателя указываются:

Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________________ _________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,

его выдавшей

____________________________________________________________________ _________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _______ 20__ г.

N ____________

3. Технический заказчик:

____________________________________________________________________ _________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено

____________________________________________________________________ _________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _________

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" ____ 20__ г.

N ___________

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

____________________________________________________________________ _________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

____________________________________________________________________ _________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

____________________________________________________________________ _________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

____________________________________________________________________ _________

ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

____________________________________________________________________ _________

Право осуществления строительного контроля закреплено

____________________________________________________________________ ______

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора

от "___" _________ 20___ г. N ______________

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

I. Общие показатели объекта капитального строительства

Строительный объем - всего в том числе надземной части Общая площадь Площадь встроенно-пристроенных помещений Количество зданий Количество этажей Количество секций

куб. м _________________________ куб. м _________________________ кв. м _________________________ кв. м _________________________ штук _________________________ штук _________________________ секций _________________________

II. Нежилые объекты

Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Количество мест Количество посещений Вместимость ____________________ (иные показатели) ____________________ (иные показатели)

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Объекты производственного назначения

Мощность Производительность Протяженность ____________________ (иные показатели) ____________________ (иные показатели) Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли

_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

III. Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) Количество квартир - всего в том числе: 1-комнатные 2-комнатные 3-комнатные 4-комнатные более чем 4-комнатные Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли

кв. м _________________________ штук/кв. м _________________________ штук/кв. м _________________________ штук/кв. м _________________________ штук/кв. м _________________________ штук/кв. м _________________________ штук/кв. м _________________________ кв. м _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта - всего в том числе строительно-монтажных работ

тыс. рублей _________________________ тыс. рублей __________________________ тыс. рублей __________________________

V. Продолжительность строительства

Продолжительность строительства месяцы

____________________________________________________________________ _

_______________ (должность)

_____________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию прошу выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры