Приложение N 3. Заявление с просьбой оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование выполнения работ по обеспечению
автомобильных дорог общего пользования
местного значения на территории Шуйского муниципального
района объектами дорожного сервиса"

Главе администрации Шуйского муниципального района

Ленина пл., д. 7, г. Шуя, Ивановская обл., 155900

______________________________

______________________________

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать муниципальную услугу и заключить договор на выполнение работ по обеспечению автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории Шуйского муниципального района объектами дорожного сервиса

____________________________________________________________________ ____

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

в границе полосы отвода автомобильной дороги местного значения на территории Шуйского муниципального района

____________________________________________________________________ ____

местоположение объекта с указанием адреса расположения, название автомобильной дороги

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

1. Наименование заявителя

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

3. Телефон/факс заявителя: _______________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя (при наличии):

____________________________________________________________________ ____

5. Банковские реквизиты: _________________________________________________

Расчетный счет N _________________ БИК ___________ К/с ___________________

ИНН _____________________ ОКАТО _________________ КПП _________________

6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) Копия свидетельства о государственной регистрации - ______ листов;

2) Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе - ______ листов;

3) Правоустанавливающие документы на земельный участок - ______ листов;

4) План участка в масштабе 1:1000 или 1:500 с указанием прилегающих существующих объектов и инженерных коммуникаций с нанесением на него планируемого объекта с привязкой к автомобильной дороге - ______ листов;

5) Планы, разрезы зданий в масштабе 1:200, цветовое решение фасада с описанием используемых отделочных материалов, общий вид объекта - ______ листов;

6) Схему организации и безопасности движения автотранспорта - ______ листов;

7) Рабочий проект.

Итого приложено - ______ листов.

Даю/даем согласие на обработку моих /наших персональных данных администрацией Шуйского муниципального района в целях оказания муниципальной услуги.

Мне разъяснено, что не предоставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в оказании муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

____________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

м.п.

_____________________________________________

(дата подписания заявления)