Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной поддержки из средств областного бюджета

Информация об изменениях:

Приказом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области от 21 июля 2015 г. N 104 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

21 июля 2015 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________ ______

Паспортные данные <*>:

серия __________ N ________________ дата выдачи ____________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения <*>: ________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП ___________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с __________________________________ к/с _________________________________

ОКАТО __________________ БИК _________________ ОКВЭД ___________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

___________________ (подпись)

___________________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ________________ от _________________ 20 ___ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

<*> Заполняется индивидуальными предпринимателями.