Приложение 2. Заявление на выдачу (переоформление) разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ивановской области

Приложение 2
к Административному регламенту

В Департамент дорожного хозяйства

и транспорта Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (переоформление) разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ивановской области

____________________________________________________________________ ____

(полное и (в случае,# если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

____________________________________________________________________ ____

и организационно-правовая форма юридического лица, адрес места его нахождения)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(в лице, должность)

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя и (в случае,# если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его

____________________________________________________________________ ____

регистрации по месту жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Прошу выдать (переоформить) разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ивановской области транспортным средством ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(марка) (модель) (государственный регистрационный знак)

Сообщаю, что ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное и (в случае,# если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

____________________________________________________________________ ___,

и организационно-правовая форма юридического лица, адрес места его нахождения)

создано

____________________________________________________________________ ____

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,

____________________________________________________________________ ____

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

____________________________________________________________________ ____

в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

____________________________________________________________________ ____

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) - для юридических лиц.

Индивидуальный предприниматель зарегистрирован

____________________________________________________________________ ____

(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

____________________________________________________________________ ____

индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт

____________________________________________________________________ ____

внесения сведений об ИП в единый государственный реестр индивидуальных

____________________________________________________________________ ____

предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

- для индивидуальных предпринимателей.

Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе: _____________________________________

____________________________________________________________________ ____

Телефон: ________________________ Факс: ________________________________

E-mail: ________________________________________________________________

Своей подписью подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", также достоверность представленных сведений.

Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ивановской области - для индивидуальных предпринимателей.

Приложение: пакет документов на ________ л.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо,

или индивидуальный предприниматель,

или представитель юридического лица

либо индивидуального предпринимателя

______________________________________

(подпись, М.П.)

"___" _______________ 20 ____ года

(дата)