Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В Администрацию г.о. Тейково

От ________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: __________________________________________

Кем и когда выдан _________________________________

__________________________________________________

Адрес: ____________________________________________

__________________________________________________

Контактный телефон ________________________________

Адрес электронной почты ____________________________

или

От ________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ___________________ОГРН _____________________

Адрес: _____________________________________________

___________________________________________________

Контактный телефон ________________________________

Адрес электронной почты ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В целях _____________________________________________________________________,

на основании _________________________________________________________________

(указываются основания предоставления земельного участка без проведения торгов)

прошу утвердить схему и (или) предварительно согласовать предоставление земельного участка:

местоположение ______________________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадью ________ кв. м.

кадастровый номер (при наличии) _______________________________________________

(указывается ориентировочная площадь)

вид права____________________________________________________________________

реквизиты решения**__________________________________________________________.

Приложения:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

" ____" ________20__г. ________________________

**-реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом.

_______________________________

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

" ____" ________20__г.	_______________________________
	(подпись заявителя с расшифровкой)