Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) __________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ____________________ серия _______ N _______________,

(вид документа)

выдан _________________________________________________________________________ ___,

(кем и когда)

даю свое согласие Администрации городского округа Шуя (далее - Оператор), зарегистрированному по адресу: г. Шуя, ул. Советская, 48 на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях проверки сведений содержащихся в представленных мною документах, и на использование моих персональных данных.

Перечень персональных данных передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- почтовый адрес;

- номер контактного телефона;

- адрес электронной почты.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

"______"____________ 20____ г.	______________	___________________________
	Подпись	ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________ 20____ г.	______________	___________________________
	Подпись	ФИО