Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
в безвозмездное пользование
и в аренду юридическим
и физическим лицам земельных участков,
на которых расположены здания, сооружения"

В Администрацию г.о. Тейково

От _______________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН ___________________ОГРН _____________________________

Адрес: ___________________________________________________

_________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________

или

От _______________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

ИНН _____________________________________________________

Паспорт: серия _________________ номер ____________________

Кем выдан _______________________________________________

Когда выдан ______________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________

Контактный телефон ________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В целях____________________________________________________________________ _______

на основании ______________________________________________________________________

(указываются основания предоставления земельного участка без проведения торгов)

прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: Ивановская область, г. Тейково, _________________________________________________________________________ ______

площадью ___________________ кв. м, кадастровый номер ______________________________

разрешенное использование _________________________________________________________

вид права____________________________________________________________________ _____

реквизиты решения** _______________________________________________________________

Приложения:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

"____" _________________ 20___г.

__________________________________________ (подпись заявителя с расшифровкой)

** реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

____________________________________________________________________ ______________

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

"____" _________________ 20___г.

__________________________________________ (подпись заявителя с расшифровкой)