Приложение N 4. Акт осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

Приложение N 4

АКТ
осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ

"____" ___________ 20___ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О.)

при участии: _____________________________________________________________________

(организация, должность, Ф.И.О., телефон)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

произвели осмотр состояния территории объекта до (после) проведения земляных работ согласно ордера N _______ от ___________

по адресу: _______________________________________________________________________

В результате осмотра установлено: __________________________________________________

(объект, ед. изм. (кв. м, п/м)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Выводы: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Подписи: