Приложение N 1. Заявление правообладателя земельного участка о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе администрации Ильинского

муниципального района Ивановской области

Е.В. Смолину

От_________________________________________________________________ (для физических лиц: Ф. И. О., серия и номер документа, удостоверяющего личность, место проживания; для юридических лиц: наименование, юр. адрес, ИНН.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Документы, прилагаемые к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Количество экземпляров
			всего	из них подлежат возврату
1	2	3	4	5
1
2
3
4
5
6
	ИТОГО:

Подпись заявителя (или доверенного лица)

_______________________________ (дата, подпись)

Заявление подписано ______________________________________________________________________ действующего от имени ____________________________________________________________________ по доверенности __________________________________________________________________________ (заполняется в случае подачи заявления доверенным лицом)