Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Ильинского
муниципального района
от 23 ноября 2015 г. N 242

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет
(либо отказа в выдаче разрешения)"
в Ильинском муниципальном районе

ОБРАЗЕЦ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО(ЕЙ)

Главе Ильинского

муниципального района

_______________________________

от _____________________________

(Ф.И.О. без сокращений)

_______________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____

_______________________________,

паспорт ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне вступить в брак с несовершеннолетней(им)

____________________________________________________________________ _____________,

ФИО

___________ года рождения, проживающей(им) по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________ _____, в связи с

____________________________________________________________________ ______________.

указать причину вступления в брак

На учете в психо и неврологических диспансерах не состою.

В родственных связях с будущей(им) супругой(ой) не состою.

_______________________ Дата

________________ Подпись

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет
(либо отказа в выдаче разрешения)"
в Ильинском муниципальном районе

ОБРАЗЕЦ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО(ЕЙ)

Главе Ильинского

муниципального района

_______________________________

от _____________________________

(Ф.И.О. без сокращений)

_______________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____

_______________________________,

паспорт ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить моей (моему) несовершеннолетней(му) сыну (дочери)

____________________________________________________________________ _____________

ФИО, дата рождения, домашний адрес

вступить в брак с _________________________________________________________________,

ФИО, дата рождения, домашний адрес

по причине ______________________________________________________________________.

указать причину вступления в брак

_______________________ Дата

________________ Подпись

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет
(либо отказа в выдаче разрешения)"
в Ильинском муниципальном районе

Согласие
на обработку персональных данных

Главе Ильинского

муниципального района

от _____________________________

фамилия, имя, отчество

_______________________________,

адрес

паспорт серии ______ N __________

выдан _________________________

дата выдачи ____________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________, даю Администрации Ильинского муниципального района свое согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации на: систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение(передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных и проведение в отношении меня проверки достоверности представленных мной сведений соответствующими органами.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества;

- год, число и месяц рождения;

- место рождения, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания);

- сведения о гражданстве;

- сведения о наличии судимости;

- сведения о семейном положении;

- сведения о месте работы, занимаемой должности;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о воинской обязанности;

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- сведения о заболеваниях, в том числе сведения о недееспособности, ограниченной дееспособности.

Подтверждаю, что ознакомлен с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________ Дата

________________ Подпись