Приложение 4. Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 4
к Административному регламенту

В Административный Департамент

Ивановской области

Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель: _____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон __________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование обслуживающего банка ________________________________________

Номер счета в банке ________________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии рег. N ________ серия __________ дата выдачи "___" ___________________ 20 ___ г. сроком действия с "___" ______________ 20 __ г. до "___" _________________ 20 ____ г. на розничную продажу алкогольной продукции.

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии

___________ подпись

____________________ Ф.И.О.

М.П.

Дата _______________