Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________, проживающий (ая) по

(ФИО)

адресу _________________________________________________, паспорт _______________

выдан _________________________________________________________________________

даю письменное согласие ________________________________________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________________________________________________

(юридический адрес учреждения)

на обработку своих персональных данных в целях получения услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, место работы, должность, контактный номер телефона (абонентский номер), адрес электронной почты.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю свое согласие: бумажная, электронная и смешанная обработка персональных данных для решения вопросов по предоставлению услуги. Согласие даю на срок до окончания моим ребенком школы, а именно, до _______ года.

(указать)

Число

подпись

/ расшифровка подписи