Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство

                          В администрацию г.о. Тейково Ивановской области

                          ______________________________________________________

                                 (уполномоченный орган на выдачу разрешения)

                          от ___________________________________________________

                                 (наименование организации, ее принадлежность)

                          ______________________________________________________

                                 (ИНН, расчетный счет, банковские реквизиты)

                          ______________________________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                            от "___" 20__ г.

Прошу внести изменения в разрешение на строительство  от "___" 20___ г. N ______

наименование объекта ___________________________________________________________

                                      /указать наименование объекта/

________________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ________________________________________________

                                     /город, район, улица, номер участка/

________________________________________________________________________________

площадью ______________ кв. м, кадастровый N ___________________________________

В связи с тем, что _____________________________________________________________

                                /указать причину внесения изменений/

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Приложения:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок:

________________________________________________________________________________

Заявитель

____________   __________   _______________ М.П.

/должность/    /подпись/    /фамилия, И.О.