Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к решению
городской Думы
городского округа Кинешма
от 7 октября 2015 г. N 2/28

В городскую Думу

городского округа Кинешма

от ______________________________,

проживающего (ей) по адресу:

________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

____________ серия _____ N _______

когда, кем выдан _________________

________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку городской Думой городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на награждение Почетной грамотой или Благодарственным письмом городской Думой городского округа Кинешма, внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами органов местного самоуправления городского округа Кинешма и размещение указанного Реестра в сети Интернет.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения об общественной деятельности;

- сведения о семейном положении;

- сведения о политических взглядах;

- сведения о наградах (поощрениях) и званиях (с указанием даты и номера документа, подтверждающего награждение (поощрение));

- характеристика.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на награждение Почетной грамотой или Благодарственным письмом городской Думой городского округа Кинешма, внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами органов местного самоуправления городского округа Кинешма и размещение указанного Реестра в сети Интернет, включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в городскую Думу городского округа Кинешма до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления на имя председателя городской Думы городского округа Кинешма.

дата, подпись ____________________