Приложение N 2. Акт проверки

Приложение N 2
к Регламенту

Утверждаю

__________________________

(должность и подпись)

"__" ______________ 200__ г.

Акт проверки

Дата составления акта: "___" ___________________ 200 __ г.

Форма проведения проверки: ________________________________________________

(плановая/внеплановая)

В проведении проверки принимали участие:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., должность участников проверки)

Настоящий акт проверки составлен:

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. лица, составившего акт проверки)

Настоящий акт удостоверяет, что в ходе проверки, проведенной

с "__" _____________ 200 __ г. по "___" _______________ 200 __ г.

в соответствии с

направлением N _________ от "___" ______________ 200 __ г.

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____,

(наименование проверяемого и его адрес)

были выявлены следующие нарушения (перечисляются нарушения либо делается запись "Нарушений не выявлено"):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

По итогам проверки вынесено следующее заключение:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

От контролируемого органа: ______________________________________ (Ф.И.О., подпись проверяющего, должность)

От проверяемого органа: ________________________________ (Ф.И.О., подпись, должность)

"___" _____________ 200 __ г. (дата подписания)

"___" ___________________ 200 __ г. (дата подписания)