Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иваново без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 1
к порядку
взаимодействия структурных подразделений
Администрации города Иванова
при выдаче разрешений на использование земель
или земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, а также государственная собственность
на которые не разграничена, на территории городского
округа Иваново без предоставления земельных
участков и установления сервитутов

Образец заявления

В управление архитектуры и градостроительства

Администрации города Иванова

от __________________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН __________________ ЕГРЮЛ ______________________

Адрес: ______________________________________________

_____________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты, а также по желанию контактный телефон)

или

от __________________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя)

Паспорт: серия _______________ номер ________________

Кем выдан ___________________________________________

Когда выдан _________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________

_____________________________________________________

Данные для связи с заявителем:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты, а также по желанию контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иваново без предоставления земельных участков и установления сервитутов

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение _________________________________________

__________________________________________________________________

(предполагаемая цель использования земель или земельных участков в соответствии с Перечнем* с указанием наименования объекта, порядковый номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции)

- площадь земельного участка - ___________ кв. м;

- адрес земельного участка (или: при отсутствии адреса земельного

участка иное описание местоположения земельного участка) -

__________________________________________________________________;

- кадастровый номер земельного участка (или: кадастровые номера земельных участков) в случае наличия -

__________________________________________________________________;

- срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта -

__________________________________________________________________;

- срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем -

__________________________________________________________________.

Способ получения результата заявления:

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

*Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".