Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для юридических лиц)

Приложение 1
к Административному регламенту

В Административный Департамент

Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование *
3	Фирменное наименование *
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1 _____________________ 2 _____________________ 3 _____________________ 4 _____________________ 5 _____________________
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
10	Наименование, код, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
14	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, сооружение, помещение	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты *

* Если таковые имеются.

"__" ___________ 201 __ г.

________________________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного# имеющего право действовать от имени этого юридического лица)