Приложение 2. Заявление на переоформление лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Административного Департамента Ивановской области от 4 марта 2016 г. N 171-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

4 марта 2016 г.

В Административный Департамент

Ивановской области

Заявление
на переоформление лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель: ____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон __________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование обслуживающего банка ________________________________________

Номер счета в банке ________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию рег. N ____________ серия ___________ дата выдачи "___" __________________ 20 ___ г. сроком действия с "___" ___________________ 200 ___ г. до "___" __________________ 20 ______________ г. на розничную продажу алкогольной продукции в связи с

____________________________________________________________________ ______

(указать причину переоформления, в случае переоформления лицензии в связи с открытием (закрытием) обособленных подразделений указать их наименование, места нахождения, краткую характеристику объектов лицензирования (площадь торгового зала, площадь складского помещения), вида алкогольной продукции):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии

___________ подпись

____________________ Ф.И.О.

М.П.

Дата _______________