Приложение 3. Заявление на продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Административного Департамента Ивановской области от 4 марта 2016 г. N 171-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

4 марта 2016 г.

В Административный Департамент

Ивановской области

Заявление
на продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

____________________________________________________________________ ______

Организация-заявитель: _____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование обслуживающего банка ________________________________________

Номер счета в банке _______________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организации-заявителя, на которых будет осуществляться лицензируемая деятельность, с указанием места их нахождения, краткой характеристикой объектов лицензирования (площадь торгового зала, площадь складского помещения), вида алкогольной продукции:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Прошу продлить срок действия лицензии рег. N _________ серия _________ дата выдачи "___" _________________ 20 ___ г. сроком действия с "____" ___________ 20 ___ г. до "____" ________________ 20 ___ г. на розничную продажу алкогольной продукции на _________ лет (год).

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии

___________ подпись

____________________ Ф.И.О.

М.П.

Дата _______________