Приложение 2/1. Заявление о переоформлении лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Приказом Административного Департамента Ивановской области от 20 мая 2015 г. N 528-п настоящее приложение дополнено приложением 2/1

Приложение 2/1
к Административному регламенту
предоставления Административным Департаментом
Ивановской области государственной услуги
по осуществлению лицензирования заготовки,
хранения, переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

В Административный Департамент
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Дата предоставления лицензии
4	Номер и серия бланка лицензии
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не внесенных в лицензию (адреса территориально обособленных объектов)
6	Вид работ, предполагаемых к осуществлению, не внесенных в лицензию
7	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности:
	земельных участков
	зданий, сооружений, помещений
	технических средств, оборудования и технической документации
8	Сведения, подтверждающие у лицензиата условий для выполнения требований Правил обращения с ломом черных и (или) цветных металлов:
	Контролер лома и отходов металла 2 разряда, с которым заключен трудовой договор
	Прессовщик лома и отходов металла 1 разряда, с которым заключен трудовой договор
	Сведения о лице, ответственном за проведение радиационного контроля
	Сведения о лице, ответственном за проведение контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность
	Сведения об оборудовании для проведения радиационного контроля
9	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
10	Контактный тел./факс
11	Адрес электронной почты

"___" _________________ 201_ г.

/___________/_______________/ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)