Приложение 1. Заявление на выдачу лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Административного Департамента Ивановской области от 4 марта 2016 г. N 171-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

4 марта 2016 г.

В Административный Департамент

Ивановской области

Заявление
на выдачу лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель: ____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование обслуживающего банка ________________________________________

Номер счета в банке ________________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организации-заявителя, на которых будет осуществляться лицензируемая деятельность, с указанием места их нахождения, краткой характеристикой объектов лицензирования (площадь торгового зала, площадь складского помещения), вида алкогольной продукции:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком на ____________ лет (год).

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии

___________ подпись

____________________ Ф.И.О.

М.П.

Дата _______________