Приложение 3. Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

____________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от __________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении в общеобразовательное учреждение

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять меня в________ класс _________________________________________

____________________________________________________________________ _____,

(наименование общеобразовательного учреждения)

____________________________________________________________________ _____,

(дата и место рождения)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(паспорт: серия, номер, дата выдачи или свидетельство о рождении: серия, номер)

ФИО матери _______________________________________________________________

ФИО отца _________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании"

ОЗНАКОМЛЕН(А):

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

О принятом решении, связанном с зачислением меня в общеобразовательное учреждение, прошу уведомить меня

- по телефону ________________________________________________________,

- сообщением на электронную почту _____________________________________,

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

"____" __________________ 20 ___ г.