Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 13 апреля 2016 г. N 94-п

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
части прямых понесенных затрат
на создание и модернизацию объектов
агропромышленного комплекса, а также
на приобретение техники и оборудования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _______________________________________________

________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ___________________________________

________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _______________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________

________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________

КПП ______________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________

Наименование кредитной организации _______________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________________

ОКТМО _______________ БИК _______________ ОКВЭД _______________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

______________________________________________________

Паспортные данные *:

серия ______________ N______________ дата выдачи _________________

кем выдан _______________________________________________________

Дата рождения *: _________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных

документах.

Руководитель __________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20___ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

* Заполняется индивидуальными предпринимателями.