Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
части прямых понесенных затрат
на создание и модернизацию объектов
агропромышленного комплекса

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _______________________________________________

________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ___________________________________

________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _______________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ________________________________________

________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________

Наименование кредитной организации ______________________________

р/с _____________________________ к/с ____________________________

ОКТМО _______________ БИК ________________ ОКВЭД ______________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

______________________________________________________

Паспортные данные *:

серия ________________ N _________________ дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________

Дата рождения *:__________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель __________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

* заполняется индивидуальными предпринимателями