Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной поддержки

Приложение 2
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ ______

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Полное наименование заявителя: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ________________________________________

КПП _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

Наименование кредитной организации ________________________________________

р/с ______________________________ к/с _____________________________________

ОКТМО _________________ БИК ________________ ОКВЭД ______________________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____

Паспортные данные <*>:

серия ________ N ______________ дата выдачи _______________________________

кем выдан ________________________________________________________________

Дата рождения <*>: ________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________________;

- ________