Приложение N 2. Заявление о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 2

Главе муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

От _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого (нежилого) помещения ______________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого (нежилого) помещения ____________________________________

____________________________________________________________________ ______

Прошу согласовать самовольно произведенные ________________________________

____________________________________________________________________ ______

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ ______,

(права собственности, договора найма, договора аренды и т.п. - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого (нежилого) помещения по договору найма от _____________ г. N ____________;

____________________________________________________________________ ______

(ФИО)

____________________________________________________________________ ______

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______

(подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 7 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустроенное и (или) перепланированное жилое (нежилое) помещение

____________________________________________________________________ ______;

с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения на _____ листах;

3. техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _____ листах;

4. выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на _____ листах;

5. технический паспорт (план) самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого (нежилого) помещения на ____ листах;

6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

7. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения (при необходимости), на ___ листах;

8. документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на ___ листах;

9. иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г. (дата)

___________________ (подпись Заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. (дата)

___________________ (подпись Заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. (дата)

___________________ (подпись Заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. (дата)

___________________ (подпись Заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _____________________ 20___ г.

Отметка об уведомлении: М.П.

_______________________________________ (подпись и расшифровка подписи Заявителя)

_________________________________ (Должность, подпись, расшифровка подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)

_______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_________________________________ (подпись)