Приложение N 2. Заявление на выдачу справки о признании граждан малоимущими

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу справки о признании граждан малоимущими

В отдел жилищно-коммунального хозяйства администрации МО "Родниковский муниципальный район" От ____________________________________________ Дата рождения "_______"_______________________г. Адрес: ________________________________________ _______________________________________________ Телефон:_______________________________________ Паспорт сер. ________ N _________________________ Выдан "______"________________________________г. Кем: __________________________________________

Заявление

Прошу выдать справку об отнесении моей семьи к категории малоимущих

Заявляю, что за период с "_____" __________ 20___г. по "____" __________20___г.

Общий доход моей семьи, состоящей из ______ человек

ФИО	Степень родства	Сумма дохода за ___ мес.
	Заявитель

Составил:

N п/п	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за ___ месяцев
1	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
3	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
4	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
5	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
6	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
7	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
8	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
9	ежемесячное пособие на ребенка
10	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет
11	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
12	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
13	надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем пункте, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
14	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
15	доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел)
16	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ
17	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы
18	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
19	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
20	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
21	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
22	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
23	алименты, получаемые членами семьи
24	проценты по банковским вкладам
25	наследуемые и подаренные денежные средства
26	Субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг
27	ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержки,предусмотренные федеральным законодательством Ивановской области
	ВСЕГО:
	СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД:
	СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД:

Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи, состоящего из:

N п/п	Вид налогооблагаемого имущества	Стоимость
1	земельные участки
2	жилые дома
3	квартира
4	дача
5	гараж
6	иные строения, помещения, сооружения
7	транспортные средства
8	предметы антиквариата, искусства
9	ювелирные изделия
10	бытовые изделия из драгоценных металлов и камней
11	паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах
12	средства на именных приватизационных счетах физических лиц
13	стоимость имущественных и земельных долей
14	валютные ценности и ценные бумаги
	ВСЕГО:
	ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА

____________________(подпись) _________________(дата)