Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта на объект

Приложение N 1
к административному регламенту

в Администрацию Лежневского муниципального района Ивановской области от _____________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ (форма)

Прошу выдать паспорт на объект общественного питания и бытового обслуживания населения (нужное подчеркнуть) на срок ____ года и внести его в реестр объектов общественного питания и бытового обслуживания населения Лежневского муниципального района Ивановской области.

При этом сообщаю следующие сведения:

1. Свидетельство о регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя: серия _________, N _____________________, от _____________

2. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) или из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) от _____ N_________________________

3. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: сер. ___________, N_____________________, от __________________________

4. Паспортные данные индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

4. ИНН _____________________________

5. Вид деятельности ____________________________________________________________

6. Тип объекта, его название _____________________________________________________

7. Специализация ______________________________________________________________

8. Адрес объекта, телефон _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

9. Ф.И.О. руководителя объекта __________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

10. Характеристика объекта:

- занимаемая площадь, в том числе:

общая __________________________,

зала обслуживания __________________________,

- количество посадочных мест (для предприятий общественного питания) __,

- основной ассортимент реализуемых товаров, перечень оказываемых услуг

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ______,__

- численность рабочих мест _____ чел.

11. Контактный телефон _______________

12. Адрес электронной почты _____________________

Дата подачи заявки __________________

Подпись заявителя ___________________