Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 3
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ ______

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________ ______

дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ ______

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование ____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ______ кв. м, ________кв. м на ________ этаже в ______ этажном _______доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

____________________________________________________________________ ____

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

(характер взаимоотношений

____________________________________________________________________ ____

между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

____________________________________________________________________ ____

Дополнительные данные обследования

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах _____________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

____________________________________________________________________ __________

конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ______________________

________________________________________ (руководитель органа опеки и попечительства)

_________ (подпись)

______________ (Ф.И.О.)

М.П.